2023年三季度違法違規(guī)使用醫(yī)?；?/div>
典型案例
一、安徽廣濟(jì)大藥房連鎖有限公司肥東和順雅苑店串換醫(yī)用耗材案
2022年9月，肥東縣醫(yī)療保障局對(duì)安徽廣濟(jì)大藥房連鎖有限公司肥東和順雅苑店開(kāi)展日常檢查，發(fā)現(xiàn)藥房存在將保健品串換成其他消械用品上傳到醫(yī)保系統(tǒng)結(jié)算的違法違規(guī)行為。
2023年3月，肥東縣醫(yī)療保障局依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》相關(guān)規(guī)定，作出如下處理：
1.責(zé)令改正；
2.責(zé)令退回醫(yī)保基金違規(guī)金額198元；
3.處違規(guī)金額1倍的罰款計(jì)198元。
二、肥東陶仁堂大藥房有限公司串換藥品案
2022年12月，肥東縣醫(yī)療保障局對(duì)肥東陶仁堂大藥房有限公司開(kāi)展日常檢查，發(fā)現(xiàn)藥房存在將生活用品串換成藥品上傳至醫(yī)保系統(tǒng)結(jié)算的違法違規(guī)行為。
2023年3月，肥東縣醫(yī)療保障局依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》相關(guān)規(guī)定，作出如下處理：
1.責(zé)令改正；
2.責(zé)令退回醫(yī)保基金違規(guī)金額240元；
3.處違規(guī)金額1倍的罰款計(jì)240元。
三、長(zhǎng)豐縣張某某騙取醫(yī)?；鸢?br />
2023年6月，長(zhǎng)豐縣審計(jì)局在專項(xiàng)審計(jì)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)參保人張某某偽造醫(yī)保報(bào)銷證明材料將應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的醫(yī)藥費(fèi)用納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍，于2022年3月15日向長(zhǎng)豐縣醫(yī)保中心申請(qǐng)意外傷害醫(yī)療補(bǔ)償，分別獲得醫(yī)?；?24617.84元、醫(yī)療救助46747.2元。
目前，張某某騙取的371365.04元醫(yī)保待遇已全部追回，并將該案移送司法機(jī)關(guān)。
四、長(zhǎng)豐縣嚴(yán)某某騙取醫(yī)?；鸢?br />
2023年7月，長(zhǎng)豐縣醫(yī)保局在對(duì)外傷情況調(diào)查中發(fā)現(xiàn)參保人嚴(yán)某某偽造醫(yī)保報(bào)銷證明材料將應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的醫(yī)藥費(fèi)用納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍，于2022年1月29日獲得醫(yī)療保障基金11963.54元。
目前，嚴(yán)某某騙取的11963.54元醫(yī)保待遇已全部追回，并將該案移送司法機(jī)關(guān)。
五、巢湖市陶某騙取醫(yī)?；鸢?br />
2023年7月，巢湖市醫(yī)保局與巢湖市公安局聯(lián)合開(kāi)展住院數(shù)據(jù)和報(bào)警數(shù)據(jù)比對(duì)工作。經(jīng)查，參保人陶某被他人毆打致傷并住院治療，受傷住院的原因存在第三方責(zé)任，其隱瞞受傷原因騙取醫(yī)?；?566.8元。
2023年9月，巢湖市醫(yī)保局依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》相關(guān)規(guī)定，作出如下處理：
1.責(zé)令退回騙取的醫(yī)保基金1566.8元，并處以上金額的兩倍罰款3133.6元；
2.暫停參保人陶某醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3個(gè)月。
六、巢湖市林某某騙取醫(yī)?；鸢?br />
2023年7月，巢湖市醫(yī)保局與巢湖市公安局聯(lián)合開(kāi)展住院數(shù)據(jù)和報(bào)警數(shù)據(jù)比對(duì)工作。經(jīng)查，參保人林某某在道路交通事故中受傷并住院治療，受傷住院的原因存在第三方責(zé)任，其隱瞞受傷原因騙取醫(yī)?；?095.93元。
2023年9月，巢湖市醫(yī)保局依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》相關(guān)規(guī)定，作出如下處理：
1.責(zé)令退回騙取的醫(yī)保基金1095.93元，并處以上金額的兩倍罰款2191.86元；
2.暫停參保人林某某醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3個(gè)月。
來(lái)源：合肥市醫(yī)療保障局
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