一人死亡！巢湖一工地發(fā)生物體打擊事故！事故調(diào)查報告發(fā)布……

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【調(diào)查報告】

巢湖市中恒建設(shè)集團有限公司

“1.18”物體打擊事故調(diào)查報告



2022年1月18日，中恒建設(shè)集團有限公司在位于巢湖市雙橋河區(qū)域初期雨水調(diào)蓄工程3#入流井基坑施工過程中，發(fā)生一起物體打擊事故，造成一人死亡。根據(jù)合肥市安委會辦公室《一般事故查處掛牌督通知書》（合安辦督〔2022〕23號）要求，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院令第493號）、《合肥市人民政府辦公廳關(guān)于進一步加強生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理工作的通知》（合政辦秘〔2016〕96號）要求以及巢湖市人民政府授權(quán)，巢湖市成立由市應急管理局為組長單位，市監(jiān)察委、公安局、總工會、住建局和臥牛山街道為成員單位的巢湖市中恒建設(shè)集團有限公司“1.18”物體打擊事故調(diào)查組。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人員及責任單位的處理建議和事故防范及整改措施?，F(xiàn)報告如下：  

一、基本情況

（一）工程概況

巢湖市雙橋河區(qū)域初期雨水調(diào)蓄工程，本次工程主要是將賈塘圩片區(qū)的初期雨水通過截流調(diào)蓄系統(tǒng)進行收集，然后由湖光泵站轉(zhuǎn)輸至崗嶺污水廠處理。本工程主要包括新建槽式截流井11座、新建智能截流控制井12座及截流管管道長約1.8公里，管徑為d800-d2000;新建2根d3500雨調(diào)蓄管道，在調(diào)蓄管道兩端及中間分別設(shè)置3座入流井；以及附屬東風西路改造、東風西路雨水改造、賈塘圩片區(qū)管道檢測與修復等內(nèi)容。總工期為540日歷天。2020年11月27日，該項目取得編號為340181202011270202的建筑工程施工許可證。事發(fā)為該項目3#入流井基坑。

3#入流井基坑平面尺寸長33.1米×寬26.1米，基坑深14.15米，基坑四周支護為樁徑900mm灌注樁，樁長25米、間距1.3米；灌注樁樁間為樁徑800mm高壓旋噴咬合樁，樁長18米；在基坑四周設(shè)有三軸水泥攪拌樁，樁長6米，樁徑650mm。整個基坑底工程樁原設(shè)計為樁徑800mm灌注樁，樁長20米，樁總數(shù)為149根；因地質(zhì)原因原設(shè)計800mm灌注樁后變更為預應力管樁PHC600AB130-C80，樁間距2.1米，樁長23米，總樁數(shù)180根，基底預應力管樁樁頂位于〖3〗層淤泥質(zhì)粉質(zhì)黏土層，且因預應力管樁送達樁深度較深，樁頭需隨基坑開挖予以截除且截除長度較長，為確保施工期預應力管樁不發(fā)生偏移、傾斜、移位等情況發(fā)生，故需在預應力管樁施工前，對3#入流井基底下淤泥質(zhì)粉質(zhì)黏土不良土層采用水泥攪拌樁（干法施工）進行加固處理。水泥攪拌樁樁長3.5米，樁徑500mm，樁數(shù)436根?；釉O(shè)置3層格構(gòu)梁支撐，每層設(shè)置6根格構(gòu)梁，格構(gòu)梁為600mm×600mm。該項目3#入流井基坑作業(yè)屬于危險性較大的分部分項工程。

（二）施工單位編制的工程施工流程、專項施工方案及人員作業(yè)情況

（1）3#入流井施工藝順序為：第一步施工基坑四周灌注樁；第二步在灌注樁樁間施工高壓旋噴咬合樁；第三步施工基坑底四周三軸水泥攪拌樁；第四步施工基坑內(nèi)預應力管樁；第五步施工預應力管樁間水泥攪拌樁；第六步施工豎向支撐格構(gòu)柱；第七步基坑內(nèi)機械土方開挖，開挖深度1米；第七步人工破除灌注樁樁頭（長80cm）;第八步施工基坑上口第一道冠梁；第九步基坑土方機械開挖至預應力管樁頂上0.2米位置；第十步第一層格構(gòu)梁安裝；第十一步基坑采用人工高壓沖洗取土至第二道格構(gòu)梁底標高；第十二步第二層混凝土圍梁施工；第十三步第二層格構(gòu)梁安裝；第十四步人工高壓沖洗取土至第三道格構(gòu)梁底標高；第十五步第三層混凝土圍梁施工；第十六步第三層格構(gòu)梁安裝；第十七步人工高壓沖洗取土至基礎(chǔ)墊層底標高即基坑底。

（2）水力沖洗施工方案及人員作業(yè)情況：作業(yè)原理是人工持高壓水槍，利用高壓水柱進行切割、粉碎基坑內(nèi)預應力管樁間的土體、水泥攪拌樁，使之濕化崩解，形成泥漿和泥塊，再由水泵抽吸輸出。使預應力管樁露出，樁頂?shù)交拥酌?0.65米，沖洗過程中擬五次對預應力管樁進行截樁。每次沖洗深度約2.1米。該水沖取土施工方案深度不符合《建筑深基坑工程施工安全技術(shù)規(guī)范》8.2.3和《深基坑施工方案專家論證意見》的規(guī)定。水沖作業(yè)采用三班工作制，每次由二名工人下井作業(yè)，每班工作8小時，二十四小時不間斷施工。事發(fā)當天，死者朱**和朱炳羊同為一組。

（二）事故相關(guān)單位情況

1.建設(shè)單位。巢湖市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局，住所：安徽省巢湖市健康東路，黨組書記、局長：曹源躍。

2.總包單位。中恒建設(shè)集團有限公司（以下簡稱中恒公司），住所：江西省南昌市南昌縣蓮塘鎮(zhèn)向陽路588號，法定代表人：聶吉利，注冊資本：51800萬，成立日期：1980年01月01日。

安全生產(chǎn)許可證編號：（贛）JZ安許證字〔2005〕010016；許可范圍：建筑施工；有效期：2020年01月15日至2023年01月15日。

建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書編號：D136089184；資質(zhì)類別及等級：建筑工程施工總承包特級；市政公用工程承包壹級；機電工程施工總承包壹級；鋼結(jié)構(gòu)工程專業(yè)承包壹級。有效期至2021年06月17日（安徽省住建廳[2021]1134號文件延期至2022年12月31日）。

3.施工單位。中恒建設(shè)集團有限公司巢湖分公司（以下簡稱中恒巢湖分公司），負責人胡漢林，2020年11月2日，中恒建設(shè)集團有限公司授權(quán)委托中恒巢湖分公司具體負責該項目的質(zhì)量、安全管理等事宜。

4.監(jiān)理單位。天津華北工程管理有限公司（以下簡天津華北公司），住所：天津市河西區(qū)氣象臺路99號，法定代表人：鄭立鑫，注冊資本：873萬，成立日期：1993年09月09日。

工程監(jiān)理資質(zhì)證書編號：E112001524-4/1；有效期至2024年07月18日；業(yè)務范圍:房屋建筑工程監(jiān)理甲級、市政公用工程監(jiān)理甲級，可以開展相應類別建設(shè)工程的項目管理、技術(shù)咨詢等業(yè)務。

2020年11月10日，巢湖市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局與天津華北工程管理有限公司簽訂巢湖市雙橋河區(qū)域初期雨水調(diào)蓄工程監(jiān)理合同，2021年02月08日天津華北工程管理有限公司任命史殿舉為該項目總監(jiān)理工程師。

（三）事故現(xiàn)場相關(guān)情況

事故現(xiàn)場位于巢湖市雙橋河區(qū)域初期雨水調(diào)蓄工程3#入流井基坑內(nèi)。3#入流井基坑平面尺寸長33.1米×寬26.1米，基坑深14.15米。事發(fā)當時，基坑內(nèi)正在進行高壓水力沖洗抽吸取土作業(yè)。

事發(fā)時天氣多云，溫度2℃-12℃，東風。

（四）相關(guān)單位安全管理情況

1.巢湖市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局。項目負責人為柳志華。2020年11月10日，巢湖市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局與中恒公司簽訂了《巢湖市雙橋河區(qū)域初期雨水調(diào)蓄工程土建工程施工合同》。2020年11月10日，巢湖市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局與天津華北公司簽訂了《巢湖市雙橋河區(qū)域初期雨水調(diào)蓄工程監(jiān)理合同》。巢湖市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局建立了安全生產(chǎn)管理制度，合同中明確了總包方、監(jiān)理方在安全生產(chǎn)管理方面的責任。

2.中恒巢湖分公司。中恒巢湖分公司于2020年11月2成立巢湖市雙橋河區(qū)域初期雨水調(diào)蓄工程土建工程施工項目部，項目經(jīng)理黃強，執(zhí)行經(jīng)理張宏杰，技術(shù)負責人馮海，安全總監(jiān)趙天平。安全員：武昌福、徐典、楊璐瑤、楊仁樹。制定了安全生產(chǎn)規(guī)章制度、操作規(guī)程和安全生產(chǎn)責任制，制定了年度安全生產(chǎn)教育培訓計劃和生產(chǎn)安全事故應急救援預案。中恒公司對作業(yè)人員進行了三級安全教育培訓考核及安全技術(shù)交底，安全技術(shù)交底中有關(guān)于水力沖挖清淤作業(yè)需分層分段沖挖的交底。

但在當天作業(yè)過程中專職安全員未在現(xiàn)場監(jiān)護；企業(yè)制定的操作規(guī)程不全面，無高壓水沖作業(yè)的操作規(guī)程；未對預應力管樁接樁處及樁身的完整性進行質(zhì)量檢驗驗收；水力沖挖清淤技術(shù)交底不全面，未對基坑內(nèi)水力沖挖作業(yè)存在的危險源和防范措施進行技術(shù)交底。

3.天津華北公司。該公司成立了項目工程監(jiān)理部，項目總監(jiān)理工程師史殿舉，總監(jiān)代表黃剛，專業(yè)監(jiān)理師：汪俊志、夏明寶、項澤武、王永輝。天津華北公司制定了項目監(jiān)理規(guī)劃和監(jiān)理實施細則，建立了安全監(jiān)理責任制，對施工組織設(shè)計中的安全技術(shù)措施和專項施工方案等進行了審查，組織了項目現(xiàn)場的安全檢查。

但存在安全檢查不細致，在當天作業(yè)時未設(shè)專人監(jiān)護；對中恒巢湖分公司專項施工方案審查不細致；對中恒巢湖分公司的操作規(guī)程制定情況失察；未嚴格按照本公司制定的《預應力管樁工程監(jiān)理細則》、《深基坑工程監(jiān)理細則》開展監(jiān)理工作。

（五）安全生產(chǎn)專項整治三年行動開展情況

1.臥牛山街道辦事處。制定了《臥牛山街道安全生產(chǎn)專項整治三年行動實施方案》，成立了以臥牛山街道主要負責人為組長的安全生產(chǎn)專項整治三年行動領(lǐng)導小組，各社區(qū)各部門按時上報排查整治材料。2021年街道聘請第三方機構(gòu)對街道范圍內(nèi)的企業(yè)進行全面摸排調(diào)查。對發(fā)現(xiàn)的隱患和問題記錄在冊，并要求企業(yè)單位進行整改。

2021年臥牛山街道范圍內(nèi)累計派出檢查組82次，累計檢查單位數(shù)363個，累計排查隱患數(shù)711個，未發(fā)現(xiàn)重大隱患。

2.巢湖市住建局。巢湖市住建局制定印發(fā)并組織學習了《巢湖市城市建設(shè)安全生產(chǎn)專項整治三年行動計劃實施方案》，并按方案落實監(jiān)管責任。巢湖市住建局于2021年1月4日專門召集轄區(qū)內(nèi)包括承建巢湖市雙橋河區(qū)域初期雨水調(diào)蓄工程中恒建設(shè)集團有限公司就安全生產(chǎn)專項整治三年行動部署、落實召開過專門的約談會，對相關(guān)企業(yè)如何開展安全生產(chǎn)專項整治三年行動提出了具體要求。依據(jù)職能，巢湖市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局主要從特種設(shè)備安全、深基坑、頂管、管道修復、道路施工安全幾個方面對施工企業(yè)安全管理水平進行檢查整改。

3.中恒巢湖分公司，未切實落實三年安全生產(chǎn)專項整治活動。

二、事故經(jīng)過、應急救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2022年1月18日上午5時50分許，中恒巢湖分公司員工朱**與朱炳羊進入巢湖市雙橋河區(qū)域初期雨水調(diào)蓄工程3#入流井基坑內(nèi)進行水力沖洗抽吸取土作業(yè)。他們倆人為一個班，當時朱**與朱炳羊在基坑底部東部靠墻的位置分別利用高壓水槍沖洗預應力管樁間的淤泥及粉砂層。朱炳羊往南邊沖洗，朱**往北邊沖洗，他們之間相差五六米遠。大約到6點10分左右朱炳羊突然聽到一聲巨響，他回頭一看，只見一段水泥預應力管樁（約1.2米）把朱**壓在泥灘里，水泥預應力管樁壓在朱**的背部，朱**臉部朝下被壓在泥巴里。朱炳羊立即關(guān)掉水槍走到朱**跟前喊他，當時朱**沒有任何反應。

（二）應急救援及善后處理情況

事發(fā)后朱炳羊立即走到朱**跟前并試圖把壓在朱**身上的預應力管樁往旁邊移動但沒有成功，朱炳羊向基坑上方呼喊但沒有人應答，于是便打電話告訴了班組長王開明，王開明又立即打電話報告了項目部安全員楊仁樹及趙天平，同時他們兩人立即報告了項目經(jīng)理黃強。黃強接到報告后立即組織8名員工進入基坑對進朱**進行施救，運用吊車將朱**從基坑內(nèi)吊出，在施救的同時拔打了“120”急救電話，當朱**吊運出基坑后，“120”急救醫(yī)生對朱**開展了相關(guān)急救措施。7時許“120” 急救醫(yī)生宣布朱**傷重救治無效死亡。

項目經(jīng)理黃強在組織員工開展搶救期間，向公司和相關(guān)部門進行了匯報。中恒公司安全分管負責人劉美良接到項目經(jīng)理匯報后立即組織公司職能部門12名人員從南昌總部于1月18日下午三時趕到巢湖項目部協(xié)助開展事故善后處置工作。接到事故報告后，市應急管理局、市公安局、市住建局第一時間趕赴現(xiàn)場，調(diào)查了解事故情況，并協(xié)調(diào)善后處置工作。

1月23日中恒公司與死者家屬達成諒解協(xié)議，善后處置工作結(jié)束。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

（一）死亡人員情況

朱**，男，漢族，55歲，江蘇省泰興人。

（二）直接經(jīng)濟損失情況

依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟損失統(tǒng)計標準》（GB6721-86），核定事故造成直接經(jīng)濟損失約200萬元。

四、事故原因分析及性質(zhì)認定

（一）直接原因

朱**在進行高壓水力沖洗作業(yè)時，未嚴格執(zhí)行水力沖挖清淤作業(yè)技術(shù)交底的要求，分層分段進行水力沖挖沖洗，導致水泥攪拌樁坍塌的，碰到旁邊的預應力管樁，致使預應力管樁自接樁處斷裂墜落，砸中其本人，是事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因

1.中恒巢湖分公司。施工現(xiàn)場未安排專職安全員監(jiān)督檢查與巡視檢查，違反《建筑施工企業(yè)主要負責人、項目負責人和專職安全生產(chǎn)管理人員安全生產(chǎn)管理規(guī)定》第二十二條規(guī)定；未制定高壓水沖作業(yè)操作規(guī)程，違反了《安全生產(chǎn)法》第二十一條第二項；未對預應力管樁接樁處和樁身完整性進行檢驗，不符合《建筑與市政地基基礎(chǔ)通用規(guī)范》（GB55003-2021）第5.4.3.3條的規(guī)定；未對基坑內(nèi)水力沖挖作業(yè)存在的危險源和防范措施進行技術(shù)交底，不符合《建筑深基坑工程施工安全技術(shù)規(guī)范》第5.6.2條和第5.6.3.4條的要求，違反了《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》第二十七條的規(guī)定。

2.天津華北公司。未嚴格執(zhí)行本公司制定的《預應力管樁工程監(jiān)理細則》，對預應力管樁接樁的焊接處開展抽樣探傷檢測；未嚴格執(zhí)行本公司制定的《深基坑工程監(jiān)理細則》，對深基坑土方每層開挖深度保持在1m左右的施工情況進行監(jiān)察，違反了《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》第十四條的規(guī)定；對施工單位高壓水沖作業(yè)操作規(guī)程建立情況和安全技術(shù)交底情況審查不細致，不符合《建設(shè)工程監(jiān)理規(guī)范》（GB/T50319-2013）5.5.2的規(guī)定。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認定，巢湖市中恒建設(shè)集團有限公司“1.18”物體打擊事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

五、事故責任認定及處理建議

（一）建議免于追究責任人員

朱**未嚴格依照水力沖挖清淤作業(yè)技術(shù)交底的要求，分層分段進行水力沖挖沖洗，導致水泥攪拌樁坍塌的，碰到旁邊的預應力管樁，致使預應力管樁自接樁處斷裂墜落，砸中其本人，對事故發(fā)生負有直接責任。鑒于其已在事故中死亡，建議免于追究其責任。

（二）建議給予行政處罰人員

1.胡漢林，中恒巢湖分公司負責人，未組織制定并實施本單位高壓水沖作業(yè)操作規(guī)程，對事故發(fā)生負有責任；依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十五條第一款規(guī)定，建議由市應急管理部門給予其行政處罰。

2.黃強，中恒巢湖分公司巢湖市雙橋河區(qū)域初期雨水調(diào)蓄工程項目經(jīng)理。未組織或參與擬訂本單位高壓水沖作業(yè)規(guī)程，對事故發(fā)生負有責任；依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十六條規(guī)定，建議由市應急管理部門給予其行政處罰。

3.趙天平。中恒巢湖分公司巢湖市雙橋河區(qū)域初期雨水調(diào)蓄工程項目安全總監(jiān)，未組織或參與擬訂本單位高壓水沖作業(yè)規(guī)程，檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況不力，未能及時排查生產(chǎn)安全事故隱患，提出安全生產(chǎn)管理建議。對事故的發(fā)生負有責任；依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十六條規(guī)定，建議由市應急管理部門給予其行政處罰。

3.史殿舉，天津華北公司巢湖市雙橋河區(qū)域初期雨水調(diào)蓄工程項目總監(jiān)理工程師。安全檢查不細致，對事發(fā)現(xiàn)場環(huán)境監(jiān)督檢查不到位，未設(shè)專人監(jiān)護；未嚴格按照法律、法規(guī)和工程建設(shè)強制性標準實施監(jiān)理工作，對事故發(fā)生負有監(jiān)理責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項規(guī)定，建議由市應急管理部門給予其行政處罰。

（三）建議給予行政處罰單位

1.中恒巢湖分公司。施工現(xiàn)場未安排專職安全員監(jiān)督檢查與巡視檢查；未制定高壓水沖作業(yè)操作規(guī)程；未對預應力管樁接樁處和樁身完整性進行檢驗驗收；未對基坑內(nèi)水力沖挖作業(yè)存在的危險源和防范措施進行技術(shù)交底。對事故發(fā)生負有主要責任，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第（一）項規(guī)定，建議由市應急管理部門給予行政處罰。

2.天津華北公司。未嚴格執(zhí)行本公司制定的《預應力管樁工程監(jiān)理細則》，對預應力管樁接樁的焊接處開展抽樣探傷檢測；未嚴格執(zhí)行本公司制定的《深基坑工程監(jiān)理細則》，對深基坑土方每層開挖深度保持在1m左右的施工情況進行監(jiān)察；對施工單位高壓水沖作業(yè)操作規(guī)程建立情況和安全技術(shù)交底情況審查不細致，對事故的發(fā)生負有監(jiān)理責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項規(guī)定，建議由市應急管理部門給予其行政處罰。

六、事故防范措施和建議

（一）中恒巢湖分公司。要深刻汲取事故教訓，嚴格落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，要全面落實安全生產(chǎn)責任制。要按規(guī)定開展全員安全教育培訓和施工前安全技術(shù)交底工作，提高安全管理人員和施工人員的安全意識和水平。專職安全管理人員應嚴格履行安全管理職責，建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患,堅決制止和糾正各類違章作業(yè)行為，杜絕類似情況的再次發(fā)生。

（二）天津華北公司。要依法履行監(jiān)理職責，嚴格按照法律、法規(guī)和工程建設(shè)強制性標準實施監(jiān)理。嚴格把控和監(jiān)管施工過程的風險點，要加大對施工現(xiàn)場的巡視檢查力度，及時發(fā)現(xiàn)并消除施工現(xiàn)場存在的事故隱患，切實為安全施工把好關(guān)。

（三）巢湖市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局。要認真吸取事故教訓，切實組織開展現(xiàn)場安全隱患排查整治，明確各方監(jiān)管責任，嚴防類似事故再次發(fā)生。要嚴格按照“黨政同責、一崗雙責、失職追責”和“三個必須”的要求，進一步厘清、明確各級、各部門、各單位安全生產(chǎn)工作職責，嚴格考核獎懲， 層層壓實責任。要扎實開展安全風險辨識工作，全面摸清項目安全風險點，制定安全風險管控責任清單和管控措施，有效防范化解因安全風險管控不力導致的事故。


巢湖市中恒建設(shè)集團有限公司

“1.18”物體打擊事故調(diào)查組

2022年2月8日