悲劇！巢湖這里一人被沙石掩埋致窒息死亡...

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巢湖市安徽耀途商貿有限公司“11·21”窒息事故調查報告


2022年11月21日上午7時40分許，巢湖市安徽耀途商貿有限公司破碎分篩車間在疏通作業(yè)時，發(fā)生一起沙石掩埋窒息事故，造成一人死亡。

依據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）、《合肥市人民政府辦公廳關于進一步加強生產安全事故報告和調查處理工作的通知》（合政辦秘〔2016〕96號）的要求，經巢湖市人民政府授權，巢湖市成立由市應急管理局為組長單位，市監(jiān)察委、市公安局、市總工會、市住建局、市生態(tài)環(huán)境分局、市市場監(jiān)督管理局和天河街道辦事處為成員單位的安徽耀途商貿有限公司“11·21”窒息事故調查組。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘查、調查取證和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員及責任單位的處理建議和事故防范及整改措施?，F報告如下：

一、基本情況

（一）事故單位情況

安徽耀途商貿有限公司，住所安徽省合肥市巢湖市天河街道望城社區(qū)周村1號，成立于2018年5月4日，法定代表人丁照保，注冊資本叁仟伍佰萬元整。

（二）事故現場相關情況

事故現場位于安徽耀途商貿有限公司破碎車間一號振動篩料倉斗內。一號振動篩料倉斗長4.1米、寬3米、高3.2米、斜面長度5.2米，整體呈上面寬下面窄，形成漏斗狀。事發(fā)時振動篩已停止工作，輸送皮帶仍在運行，料倉內還結余有大半部分砂石，二名工人在料倉斗內進行下料口疏通作業(yè)。

事發(fā)時天氣晴，溫度16.0℃，濕度58.0%，無風。

（三）事故單位安全管理情況

安徽耀途商貿有限公司。建立了全員安全生產責任制，制定了安全生產規(guī)章制度和操作規(guī)程；對于安全生產所必需的資金投入比較充足；設置了安全生產管理機構也配備了安全生產管理人員，但公司主要負責人丁照保和安全生產管理人員任治國未持有安全管理資格證書；制定了年度安全生產教育和培訓計劃，但未按規(guī)定開展從業(yè)人員的安全生產教育和培訓，沒有針對從業(yè)人員具體崗位進行崗位安全操作規(guī)程和安全操作技能的教育和培訓。安全生產教育和培訓檔案建立不規(guī)范，對員工僅進行口頭安全教育，未如實記錄考核結果或培訓合格等情況；企業(yè)制定了生產安全事故應急救援預案，但未定期組織應急演練；未給從業(yè)人員提供符合符合國家標準或者行業(yè)標準的勞動防護用品；未建立安全生產風險分級管控及生產安全事故隱患排查治理制度，采取技術、管理措施，及時發(fā)現并消除事故隱患。

二、事故經過、應急救援情況

（一）事故發(fā)生經過

2022年11月21日上午7時左右，安徽耀途商貿有限公司一號振動篩料斗倉出料口輸送皮帶輪因基礎地面存在積水導致皮帶輪出現打滑，進而使輸料受阻。員工向陽發(fā)現后，電話通知機修工蔣克慶來維修，由董**下到料斗內進行疏通，并在料斗倉工作立面護欄系掛了一根約5米左右的麻繩作為安全繩。其中，向陽在外進行監(jiān)護，在清理過程中突然出現沙石從下料口涌出，隨即董**被砂石掩埋，向陽發(fā)現后，隨即進入料倉進行施救，在施救時料斗內砂石繼續(xù)下滑，導致向陽也被掩埋。

（二）應急救援情況

2022年11月21日上午8時左右，安徽耀途商貿有限公司生產廠長任青林和工人項立保發(fā)現后，即進行施救，由項立保將向陽先行救出，因料斗內看不到董**，任青林安排機修工蔣克慶，項本軒等人對料斗進行氣焊切割，進行疏通排出砂石，由項立保系掛牽引繩，將董**救出，救出后發(fā)現董**未戴安全帽和系掛安全繩，人已失去意識。現場人員在救援同時電話告知了企業(yè)法人丁照保，丁照保緊接著拔打了“120”急救電話和110報警電話。120急救醫(yī)生到現場后，確認董**已死亡。接到報告后，巢湖市公安局、市應急管理局和天河街道辦事處等相關單位負責人即趕赴事故現場，組織開展事故應急救援和善后處置工作。

2022年11月27日安徽耀途商貿有限公司與死者家屬達成賠償協議，善后工作完成。

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

（一）死亡人員情況

董**，男，漢族，54歲，巢湖市人。

（二）直接經濟損失情況

依據《企業(yè)職工傷亡事故經濟損失統(tǒng)計標（GB6721-86），核定事故造成直接經濟損失210萬元。

四、事故原因分析及性質認定

（一）直接原因

董**冒險進入結余大半砂石的危險區(qū)（振動篩料斗倉）進行疏通作業(yè)時，僅系掛了一根長約5米的麻繩，且未佩戴符合國家標準或行業(yè)標準的勞動防護用品，進而被塌陷下滑的砂石掩埋導致窒息死亡，是事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因

1.安徽耀途商貿有限公司。未對從業(yè)人員提供符合國家標準或行業(yè)標準的勞動防護用品，并監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用。違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十五條的規(guī)定；未切實對從業(yè)人員開展安全生產教育和培訓，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產知識。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十八條的規(guī)定；未建立安全風險分級管控制度，按照安全風險分級采取相應的管控措施，違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十一

條的規(guī)定。

（三）事故性質

經調查認定，安徽耀途商貿有限公司“11∙21”窒息事故是一起一般生產安全責任事故。

五、事故責任認定及處理建議

（一）建議免于追究責任人員

董**冒險進入危險區(qū)振動篩料斗倉內清理作業(yè)，且未佩戴符合國家標準或行業(yè)標準的勞動防護用品，被塌陷下滑的沙石掩埋窒息死亡是事故發(fā)生的直接原因，對本起事故負有主要責任。鑒于其已在事故中死亡，建議免于追究其責任。

（二）建議給予行政處罰人員

1.丁照保，安徽耀途商貿有限公司法定代表人。丁照保未嚴格履行企業(yè)主要負責人安全職責，未按規(guī)定組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃；未落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制，督促、檢查本單位的安全生產工作不力。違反了《安全生產法》第二十一條第三款、第五款規(guī)定，對事故發(fā)生負有領導責任。依據《安全生產法》第九十五條第一款規(guī)定，建議由市應急管理局給予其行政處罰。

2.任治國，安徽耀途商貿有限公司安全管理人員。未按規(guī)定組織或者參與本單位安全生產教育和培訓，并如實記錄安全生產教育和培訓情況；檢查本單位的安全生產狀況不力，未能及時排查生產安全事故隱患，提出改進安全生產管理的建議。違反了《安全生產法》第二十五條第二款、第五款規(guī)定，對事故發(fā)生負有管理責任。依據《安全生產法》第九十六條規(guī)定，建議由市應急管理局給予其行政處罰。

（三）建議給予行政處罰單位

安徽耀途商貿有限公司，未按規(guī)定對具體崗位人員開展安全操作規(guī)程和安全操作技能的教育和培訓，并如實記錄考核結果或培訓合格等情況；未按規(guī)定為從業(yè)人員提供符合國家標準或者行業(yè)標準的勞動防護用品；未建立安全風險分級管控制度，按照安全風險分級采取相應的管控措施，及時發(fā)現并消除事故隱患，對事故發(fā)生負有主要責任。依據《安全生產法》第一百一十四條第一款規(guī)定，建議由市應急管理局給予其行政處罰。

六、事故防范措施和建議

（一）安徽耀途商貿有限公司，要深刻汲取事故教訓，嚴格落實企業(yè)安全生產主體責任。企業(yè)主要負責人和安全生產管理人員要按規(guī)定參加安全教育培訓，確保具備與本單位所從事的生產經營活動相應的安全生產知識和管理能力；要按規(guī)定開展從業(yè)人員的安全生產教育和培訓，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施，知悉自身在安全生產方面的權利和義務。未經安全生產教育和培訓合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)；要按規(guī)范建立安全生產教育和培訓檔案，如實記錄安全生產教育和培訓的時間、內容、參加人員以及考核結果等情況；加強作業(yè)現場安全管理，對各崗位進行作業(yè)風險評估，根據風險評估的結果采取相應的風險控制措施，確保作業(yè)安全；按規(guī)定為從業(yè)人員提供符合國家標準或者行業(yè)標準的勞動防護用品，并監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用；應當建立健全并落實生產安全事故隱患排查治理制度，采取技術、管理措施，及時發(fā)現并消除事故隱患。事故隱患排查治理情況應當如實記錄，并通過職工大會或者職工代表大會、信息公示欄等方式向從業(yè)人員通報，嚴防類似事故再次發(fā)生。

（二）天河街道辦事處，要認真吸取事故教訓，舉一反三，全面落實屬地安全生產監(jiān)管責任，深入開展安全生產專項整治活動，夯實筑牢安全生產基礎；扎實開展隱患大起底大排查大整改行動，做到全覆蓋不留盲區(qū)、死角，切實消除轄區(qū)內各類企業(yè)安全風險和事故隱患，嚴防各類生產安全事故再次發(fā)生。

（三）市生態(tài)環(huán)境分局，要認真履行行業(yè)安全監(jiān)管職責，切實依據《中華人民共和國行政許可法》、《中華人民共和國安全生產法》開展安全生產監(jiān)督檢查工作，筑牢安全基礎。按照“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務必須管安全、管生產經營必須管安全”的要求，加強對行業(yè)的安全監(jiān)管，督促企業(yè)構建安全生產風險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制體系建設，提升企業(yè)安全管理水平，杜絕類似事故的再次發(fā)生。

安徽耀途商貿有限公司“11·21”窒息事故調查組
2023年1月15日

來源：巢湖市應急管理局