悲劇！巢湖這里一人被沙石掩埋致窒息死亡...

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巢湖市安徽耀途商貿(mào)有限公司“11·21”窒息事故調(diào)查報(bào)告


2022年11月21日上午7時(shí)40分許，巢湖市安徽耀途商貿(mào)有限公司破碎分篩車(chē)間在疏通作業(yè)時(shí)，發(fā)生一起沙石掩埋窒息事故，造成一人死亡。

依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）、《合肥市人民政府辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理工作的通知》（合政辦秘〔2016〕96號(hào)）的要求，經(jīng)巢湖市人民政府授權(quán)，巢湖市成立由市應(yīng)急管理局為組長(zhǎng)單位，市監(jiān)察委、市公安局、市總工會(huì)、市住建局、市生態(tài)環(huán)境分局、市市場(chǎng)監(jiān)督管理局和天河街道辦事處為成員單位的安徽耀途商貿(mào)有限公司“11·21”窒息事故調(diào)查組。

事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議和事故防范及整改措施。現(xiàn)報(bào)告如下：

一、基本情況

（一）事故單位情況

安徽耀途商貿(mào)有限公司，住所安徽省合肥市巢湖市天河街道望城社區(qū)周村1號(hào)，成立于2018年5月4日，法定代表人丁照保，注冊(cè)資本叁仟伍佰萬(wàn)元整。

（二）事故現(xiàn)場(chǎng)相關(guān)情況

事故現(xiàn)場(chǎng)位于安徽耀途商貿(mào)有限公司破碎車(chē)間一號(hào)振動(dòng)篩料倉(cāng)斗內(nèi)。一號(hào)振動(dòng)篩料倉(cāng)斗長(zhǎng)4.1米、寬3米、高3.2米、斜面長(zhǎng)度5.2米，整體呈上面寬下面窄，形成漏斗狀。事發(fā)時(shí)振動(dòng)篩已停止工作，輸送皮帶仍在運(yùn)行，料倉(cāng)內(nèi)還結(jié)余有大半部分砂石，二名工人在料倉(cāng)斗內(nèi)進(jìn)行下料口疏通作業(yè)。

事發(fā)時(shí)天氣晴，溫度16.0℃，濕度58.0%，無(wú)風(fēng)。

（三）事故單位安全管理情況

安徽耀途商貿(mào)有限公司。建立了全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，制定了安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；對(duì)于安全生產(chǎn)所必需的資金投入比較充足；設(shè)置了安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)也配備了安全生產(chǎn)管理人員，但公司主要負(fù)責(zé)人丁照保和安全生產(chǎn)管理人員任治國(guó)未持有安全管理資格證書(shū)；制定了年度安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃，但未按規(guī)定開(kāi)展從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，沒(méi)有針對(duì)從業(yè)人員具體崗位進(jìn)行崗位安全操作規(guī)程和安全操作技能的教育和培訓(xùn)。安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)檔案建立不規(guī)范，對(duì)員工僅進(jìn)行口頭安全教育，未如實(shí)記錄考核結(jié)果或培訓(xùn)合格等情況；企業(yè)制定了生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案，但未定期組織應(yīng)急演練；未給從業(yè)人員提供符合符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的勞動(dòng)防護(hù)用品；未建立安全生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控及生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。

二、事故經(jīng)過(guò)、應(yīng)急救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2022年11月21日上午7時(shí)左右，安徽耀途商貿(mào)有限公司一號(hào)振動(dòng)篩料斗倉(cāng)出料口輸送皮帶輪因基礎(chǔ)地面存在積水導(dǎo)致皮帶輪出現(xiàn)打滑，進(jìn)而使輸料受阻。員工向陽(yáng)發(fā)現(xiàn)后，電話通知機(jī)修工蔣克慶來(lái)維修，由董**下到料斗內(nèi)進(jìn)行疏通，并在料斗倉(cāng)工作立面護(hù)欄系掛了一根約5米左右的麻繩作為安全繩。其中，向陽(yáng)在外進(jìn)行監(jiān)護(hù)，在清理過(guò)程中突然出現(xiàn)沙石從下料口涌出，隨即董**被砂石掩埋，向陽(yáng)發(fā)現(xiàn)后，隨即進(jìn)入料倉(cāng)進(jìn)行施救，在施救時(shí)料斗內(nèi)砂石繼續(xù)下滑，導(dǎo)致向陽(yáng)也被掩埋。

（二）應(yīng)急救援情況

2022年11月21日上午8時(shí)左右，安徽耀途商貿(mào)有限公司生產(chǎn)廠長(zhǎng)任青林和工人項(xiàng)立保發(fā)現(xiàn)后，即進(jìn)行施救，由項(xiàng)立保將向陽(yáng)先行救出，因料斗內(nèi)看不到董**，任青林安排機(jī)修工蔣克慶，項(xiàng)本軒等人對(duì)料斗進(jìn)行氣焊切割，進(jìn)行疏通排出砂石，由項(xiàng)立保系掛牽引繩，將董**救出，救出后發(fā)現(xiàn)董**未戴安全帽和系掛安全繩，人已失去意識(shí)?，F(xiàn)場(chǎng)人員在救援同時(shí)電話告知了企業(yè)法人丁照保，丁照保緊接著拔打了“120”急救電話和110報(bào)警電話。120急救醫(yī)生到現(xiàn)場(chǎng)后，確認(rèn)董**已死亡。接到報(bào)告后，巢湖市公安局、市應(yīng)急管理局和天河街道辦事處等相關(guān)單位負(fù)責(zé)人即趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，組織開(kāi)展事故應(yīng)急救援和善后處置工作。

2022年11月27日安徽耀途商貿(mào)有限公司與死者家屬達(dá)成賠償協(xié)議，善后工作完成。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

（一）死亡人員情況

董**，男，漢族，54歲，巢湖市人。

（二）直接經(jīng)濟(jì)損失情況

依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)（GB6721-86），核定事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失210萬(wàn)元。

四、事故原因分析及性質(zhì)認(rèn)定

（一）直接原因

董**冒險(xiǎn)進(jìn)入結(jié)余大半砂石的危險(xiǎn)區(qū)（振動(dòng)篩料斗倉(cāng)）進(jìn)行疏通作業(yè)時(shí)，僅系掛了一根長(zhǎng)約5米的麻繩，且未佩戴符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)或行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的勞動(dòng)防護(hù)用品，進(jìn)而被塌陷下滑的砂石掩埋導(dǎo)致窒息死亡，是事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因

1.安徽耀途商貿(mào)有限公司。未對(duì)從業(yè)人員提供符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)或行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的勞動(dòng)防護(hù)用品，并監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用。違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四十五條的規(guī)定；未切實(shí)對(duì)從業(yè)人員開(kāi)展安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)。違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十八條的規(guī)定；未建立安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控制度，按照安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)采取相應(yīng)的管控措施，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四十一

條的規(guī)定。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，安徽耀途商貿(mào)有限公司“11∙21”窒息事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議

（一）建議免于追究責(zé)任人員

董**冒險(xiǎn)進(jìn)入危險(xiǎn)區(qū)振動(dòng)篩料斗倉(cāng)內(nèi)清理作業(yè)，且未佩戴符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)或行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的勞動(dòng)防護(hù)用品，被塌陷下滑的沙石掩埋窒息死亡是事故發(fā)生的直接原因，對(duì)本起事故負(fù)有主要責(zé)任。鑒于其已在事故中死亡，建議免于追究其責(zé)任。

（二）建議給予行政處罰人員

1.丁照保，安徽耀途商貿(mào)有限公司法定代表人。丁照保未嚴(yán)格履行企業(yè)主要負(fù)責(zé)人安全職責(zé)，未按規(guī)定組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃；未落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機(jī)制，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不力。違反了《安全生產(chǎn)法》第二十一條第三款、第五款規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十五條第一款規(guī)定，建議由市應(yīng)急管理局給予其行政處罰。

2.任治國(guó)，安徽耀途商貿(mào)有限公司安全管理人員。未按規(guī)定組織或者參與本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，并如實(shí)記錄安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)情況；檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況不力，未能及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患，提出改進(jìn)安全生產(chǎn)管理的建議。違反了《安全生產(chǎn)法》第二十五條第二款、第五款規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十六條規(guī)定，建議由市應(yīng)急管理局給予其行政處罰。

（三）建議給予行政處罰單位

安徽耀途商貿(mào)有限公司，未按規(guī)定對(duì)具體崗位人員開(kāi)展安全操作規(guī)程和安全操作技能的教育和培訓(xùn)，并如實(shí)記錄考核結(jié)果或培訓(xùn)合格等情況；未按規(guī)定為從業(yè)人員提供符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的勞動(dòng)防護(hù)用品；未建立安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控制度，按照安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)采取相應(yīng)的管控措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款規(guī)定，建議由市應(yīng)急管理局給予其行政處罰。

六、事故防范措施和建議

（一）安徽耀途商貿(mào)有限公司，要深刻汲取事故教訓(xùn)，嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。企業(yè)主要負(fù)責(zé)人和安全生產(chǎn)管理人員要按規(guī)定參加安全教育培訓(xùn)，確保具備與本單位所從事的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)相應(yīng)的安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力；要按規(guī)定開(kāi)展從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應(yīng)急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)；要按規(guī)范建立安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)檔案，如實(shí)記錄安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)的時(shí)間、內(nèi)容、參加人員以及考核結(jié)果等情況；加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理，對(duì)各崗位進(jìn)行作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的結(jié)果采取相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)控制措施，確保作業(yè)安全；按規(guī)定為從業(yè)人員提供符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的勞動(dòng)防護(hù)用品，并監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用；應(yīng)當(dāng)建立健全并落實(shí)生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。事故隱患排查治理情況應(yīng)當(dāng)如實(shí)記錄，并通過(guò)職工大會(huì)或者職工代表大會(huì)、信息公示欄等方式向從業(yè)人員通報(bào)，嚴(yán)防類(lèi)似事故再次發(fā)生。

（二）天河街道辦事處，要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，全面落實(shí)屬地安全生產(chǎn)監(jiān)管責(zé)任，深入開(kāi)展安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治活動(dòng)，夯實(shí)筑牢安全生產(chǎn)基礎(chǔ)；扎實(shí)開(kāi)展隱患大起底大排查大整改行動(dòng)，做到全覆蓋不留盲區(qū)、死角，切實(shí)消除轄區(qū)內(nèi)各類(lèi)企業(yè)安全風(fēng)險(xiǎn)和事故隱患，嚴(yán)防各類(lèi)生產(chǎn)安全事故再次發(fā)生。

（三）市生態(tài)環(huán)境分局，要認(rèn)真履行行業(yè)安全監(jiān)管職責(zé)，切實(shí)依據(jù)《中華人民共和國(guó)行政許可法》、《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》開(kāi)展安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查工作，筑牢安全基礎(chǔ)。按照“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全”的要求，加強(qiáng)對(duì)行業(yè)的安全監(jiān)管，督促企業(yè)構(gòu)建安全生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機(jī)制體系建設(shè)，提升企業(yè)安全管理水平，杜絕類(lèi)似事故的再次發(fā)生。

安徽耀途商貿(mào)有限公司“11·21”窒息事故調(diào)查組
2023年1月15日

來(lái)源：巢湖市應(yīng)急管理局